SARUHANLI BELEDİYE BAŞKANLIĞINA

                                                        MANİSA

               Tarafımdan süresi içinde verilmeyen beyanımdan dolayı adıma tahakkuk eden cezayı itirazsız ödeyeceğimden V.U.K. 376. Maddesinin uygulanmasına arz ederim.   … / … / 201..

ADRES          :                                                       ADI SOYADI   :